チェックシート （歩行に関する評価含まない） |
前回受診時と比べて、生活や健康状態はいかがでしょうか？
日頃の生活について、以下の項目のうち回答可能なものを評価し、☑を記入してください。
※「 変わらない」場合は、各項目について、できる状態で変わらないのか、できない状態で変わらないのか、近い方に☑を記入してください。どちらか迷う場合は、どちらに☑を記入いただいても構いません。
| 記入日 | ||||||
| 氏名 | ||||||
| 本人確認 | 本人 | |||||
| 家族 | ||||||
| 介護士 | ||||||
| 項目 | そう思う | 少しそう思う | 変わらない※ | そう思わない | ||
| できる状態 | できない状態 | |||||
| 手の動き | 手指の細かなふるえがなくなった | |||||
| スマートフォンを操作しやすくなった | ||||||
| 髪をとかしやすくなった | ||||||
| コップで飲み物を飲みやすくなった | ||||||
| 服のボタンを留めやすくなった | ||||||
| ペットボトルの蓋を開けやすくなった | ||||||
| 体の動き | 姿勢を保ちやすくなった | |||||
| 長く座っていられるようになった | ||||||
| 体（体幹）を動かしやすくなった | ||||||
| 全身 | 疲れにくくなった | |||||
| スタミナ（体力）がついた | ||||||
| 良く眠れるようになった | ||||||
| 食事 | 飲み込みやすくなった | |||||
| 食事の時間が短くなった | ||||||
| 呼吸 | 咳をする力がついた | |||||
| 声が大きくなった | ||||||
| 自由記載 | ||||||
| 記入日 | ||||||
| 氏名 | ||||||
| 本人確認 | 本人 | |||||
| 家族 | ||||||
| 介護士 | ||||||
| 項目 | そう思う | 少しそう思う | 変わらない※ | そう思わない | ||
| できる状態 | できない状態 | |||||
| 手の動き | 手指の細かなふるえがなくなった | |||||
| スマートフォンを操作しやすくなった | ||||||
| 髪をとかしやすくなった | ||||||
| コップで飲み物を飲みやすくなった | ||||||
| 服のボタンを留めやすくなった | ||||||
| ペットボトルの蓋を開けやすくなった | ||||||
| 体の動き | 姿勢を保ちやすくなった | |||||
| 長く座っていられるようになった | ||||||
| 体（体幹）を動かしやすくなった | ||||||
| 全身 | 疲れにくくなった | |||||
| スタミナ（体力）がついた | ||||||
| 良く眠れるようになった | ||||||
| 食事 | 飲み込みやすくなった | |||||
| 食事の時間が短くなった | ||||||
| 呼吸 | 咳をする力がついた | |||||
| 声が大きくなった | ||||||
| 自由記載 | ||||||
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